Многопрофилната болница „Света Анна“, създадена през 1651 г. в Париж, е известна със специализацията си в областта на психиатрията, неврологията и невроразвитийните разстройства, както и в зависимостите. Болницата разполага с център за психиатрична диагностика и прием, спешна психиатрична служба (отворена 24 часа през цялата година), 7 психиатрични отделения за възрастни, 2 отделения за детска и юношеска психиатрия, неврологично отделение и служба, специализирана в изучаването на зависимостите. Тук има и Музей на изкуството и историята, чиито колекции включват произведения на пациенти-художници от XIX в. до наши дни.
„Св. Анна“ е разположена на 13 хектара и е реставрирана така, че да бъде павилионна система от архитекта Шарл Огюст-Квестел през 1863 г. с цел пациентите да могат да се разхождат и да се разсейват от болестите си, както да обработват част от земите като трудотерапия. Всички павилиони са свързани, а пациентите могат да се разхождат необезпокоявано.
––
Поканени сме на учебно посещение в детската психиатрия само след едно официално запитване за това, направено чрез психомоторния терапевт в клиниката, и само ден след националния празник на Франция – 15-ти юли 2025 г. Детската психиатрия се помещава в малък павилион, скрит в дъното на церемониална алея и сред обширни градини. По пътя една жена ни заговаря, а нашата домакиня спира и отделя време да отговори на въпросите й. После ни обяснява, че жената е психиатричен пациент и е имала нужда да сподели нещо за себе си.
Неочаквано за нас в старинната сграда на детския павилион ни посреща екип от 5-имата водещи специалисти на клиниката. Те са подготвили презентация специално за екипа ни, преди да ни разведат из детските отделения, в които има стаи за оценка, хоспитализация и терапии от не повече от 10-ина кв. м. Домакините ни – двама детски психиатри, един невро-психолог и двама психомоторни терапевти се извиняват, че презентацията им може да не е докрай изчерпателна (тя се състои от 26 слайда), защото са я подготвяли предния ден (14.07.25 национален празник на Франция).
„Приемаме децата за оценка и лечение за не по-малко от три седмици като ги хоспитализираме от понеделник до четвъртък, а през уикенда се връщат в семействата си“, разказва Д-р Катрин Доайен, детски психиатър и експерт в диагностицирането и лечението на невроразвитийни и хранителни разстройства при деца и юноши. Тя е ръководителят на детската психиатрия и отговаря за всички услуги за пациентите, за медицинските и парамедицински интервенции, които са основани на „най-добри практики“ и на препоръките на френскияздравен орган (HAS). Психомоторната терапия, която ни интересува по време на това посещение, е парамедицинска услуга във Франция. Научаваме, че клиниката предлага както стационарна хоспитализация, така и спешна психиатрична помощ за деца на възраст от 4 до 11 години, с разстройства от аутистичния спектър (РАС/НДС) и с предизвикателно поведение. На всеки пациент се правят мултидисциплинарни диагностични и терапевтични оценки, предоставящи холистична клинична перспектива за пациента.
В хода на презентацията започваме да разбираме, че ще получим нещо много повече от запознаване с начина, по който протича психомоторната оценка на децата, които се приемат за диагностициране и лечение, а именно как работи цялата добре смазана машина на мултидисциплинарността в това лечебно заведение и как изглежда етиката на взаимоотношенията на медицинските (психиатрите) и парамедицинските (невропсихолога, ерготерапевта, логопед и психомоторните терапевти) специалисти. Повече се усеща и вижда преди да се разбере с ума – петимата ни домакини седят наравно в кръг, „подават си топката“ в разговора и презентирането; усмихват се един на друг; демонстрират допълнително любопитство към областите на другите въпреки, че вече са работили заедно по презентацията; на два пъти питат и се извиняват, че не са разбрали нещо; молят нас ако някъде има неясноти да прекъсваме, за да питаме на момента, вместо да си пазим въпросите за накрая.
„Това, което правим тук може да се обобщи като изследвай 5 пъти, напасни и извлечи съвпаденията“, смее се Кели Кей, доктор по невро-психология. Явно ще получим и демонстрация какво включва и как се допълва експертизата на различните специалисти по детски здравни грижи.
Мултидисциплинарният подход включва медицински, психологически, невропсихологични, психомоторни, ерготерапевтични, логопедични и образователни оценки, както и домашни посещения, и приключва с персонализирани препоръки за подкрепа, насочени към родители и местни екипи за грижи. В допълнение се предлагат работилници, фокусирани върху емоционалната регулация и социалното познание, използващи игрови подходи, образователни дейности за насърчаване на автономността и адаптацията в ежедневието, „Сноезелен“ стая, предназначена да отговори на сензорните и социално-емоционалните нужди на децата и терапевтично обучение на пациентите (ТОП) в подкрепа на семействата в разбирането на диагнозата и трудностите на детето им.
Мултидисциплинарният екип от експерти включва:
- Лекари, които отговарят за приема, медикаментозната терапия, координацията на медицински тестове, срещите на целия персонал за обсъждане на оценките и финалната диагноза и препоръките, които се издават към родителите и външните специалисти.
- Сестринско-образователен екип, състоящ се от медицински сестри, които са квалифицирани да извършат клинично наблюдение, обучение за самопомощ (автономия на пациенти, адаптации за специални нужди в грижите за пациентите), образователни дейности, придружаване на пациенти в ежедневните дейности и по време на сесиите Snoezelen, управление на предизвикателно поведение, помощ на семействата, терапевтично обучение за пациенти и техните семейства.
- Парамедицински екип – невропсихолог, психолози на развитието, психомоторни терапевти, ерготерапевти и логопеди, които отговарят за психологическо и психомоторно тестиране и диагностика, за клиничните наблюдения, екипната и семейна помощ, препоръките и подкрепата на пациентите.
Как дете с неврологично или невроразвитийно разстройство и(или) с поведенческо разстройство може да попадне за диагностициране в болница „Св. Анна“?
Д-р Кели Кей разказва, че във Франция има йерархична структура от центрове и екипи за улесняване на откриването, диагностицирането и ориентирането на деца с неврологични разстройства. „Така е организарана, че практически можем да открием затрудненията още по двигателното поведение на новороденото и своевременно да предприемем интервенции“, обяснява тя. На въпросът ми възможно ли е да се пропусне дете със затруднение в развитието тя отговаря, че здравната политика на френската държава и изградената структура от 3 нива на скрининг е така устроена, че практически не е възможно. И разказва как изглежда това.
На първа линия (Ниво 1) са учителите, педиатрите, училищните медицински сестри и лекари, общопрактикуващите лекари и целия персонал в предучилищна възраст. Това е мрежа от професионалисти, които често се сблъскват с голям брой деца в общността и които са квалифицирани да откриват и скринингират потенциални трудности, аномалии или пропуснати етапи в развитието.
На втора линия (Ниво 2) са педиатрични отделения, отделения по детска психиатрия и центрове за ранна детска интервенция, в които мултидисциплинарни екипи скринират и диагностицират „прости“ случаи на невроразвитийни разстройства и които в определени случаи предлагат ерготерапия или игрова терапия на децата.
На трета линия (Ниво ) са мрежа от експертни болнични диагностични и оценъчни центрове за „сложни“ случаи, които работят с:
– Подозрение за генетични фактори
– Усложнения, дължащи се на фамилни фактори
– Множество невроразвитийни разстройства
– Психиатрични или медицински съпътстващи заболявания
– Диференциална диагноза
– Атипична клинична картина
В резултат на „улавянето“ и диагностицирането се изработва индивидуалната програма за всяко дете с трудности и тя е достъпна за всички, които придружават детето. Нарича се IEP и е предназначена е да координира и съгласува всички интервенции чрез определяне на общи цели, както и специфични учебни цели, които следва да се обобщават за всички контексти – от детския психиатър, през педиатъра, всички терапевти (логопеди, ерготерапевти, физиотерапевти, психомоторни терапевти) до учител, помощник на учителя, медицински сестри, родители и баби и дядовци.
С какви компетенции един психомоторен терапевт участва в мултидисциплинарна клинична оценка в детската психиатрия, е основният въпрос, който ни вълнува.
Научаваме веднага чрез презентация на един клиничен случай, от който впрочем разбираме как са включени всички останали специалисти – всеки със своите граници на експертиза.
Диагностична оценка в мултидисциплинарен екип и ролята на психомоторния терапевт
9-годишно момче Т. Д. е насочено за хоспитализация и за провеждане на цялостна диагностична и терапевтична оценка. Той има значителни обучителни затруднения и изразено предизвикателно поведение. Семейната среда на детето се характеризира като трудна поради тежък родителски конфликт. Момчето има силен интерес към видеоигрите и футбола.
Невропсихологичната оценка включва:
- Използването на клинични и диагностични елементи
- Профил на развитието и неврокогнитивен профил, силни страни, слабости и особености
- Социално-емоционални и афективни трудности, умения и ресурси
- Способности за авторегулация и ниво на автономност
- Умения за игра, ниво на игра, области на интерес и социални умения
- Адаптивност
- Използване на стратегии, умения и трудности, свързани с изпълнителните функции
- Невросензорен профил
- Способност за интроспекция
Логопедичната оценка включва
- Експресивно и рецептивно езиково ниво и умения за невербална комуникация
- Оценка на устните и писмените езикови умения
- Социални умения и слухов сензорен профил
- Физически, инструментални ограничения
- Препоръчителни инструменти за улесняване на комуникацията (пиктограми, снимки, рисунки, жестомимичен език, социални сценарии)
- Аудитория, оро-фациална практика
Ерготерапевтичната оценка включва
- Сензомоторни проблеми в развитието
- Физически силни страни и ограничения
- Телесен образ
- Способности за саморегулация и проблеми
Психомоторната оценка включва
- Сензорен профил (използван в случая Dunn’s Sensory Profile[1] )
- Тонус [2]
- Телесна схема (телесна ос, крайници)[3]
- Двигателни умения:
- Организации:
- Тялото във взаимоотношения:
Ще разгледаме по-подробно психомоторната оценка на 9-годишното момче.
Сензорен профил
Момчето презентира минимални трудности в основната сензорна обработка, с изключение на визуално-перцептивно-конструктивна слабост. Трудности в мултимодалната сензорна интеграция, водещи до разсейване и възбуда. Тонична дисрегулация, потенциално частично обяснена със сензорни атипичности и свързана с тях умора. Нарушени поведенчески, емоционални и социални реакции (емоционална лабилност, тревожност, психоафективна незрялост, слаби социални умения, значителна нетолерантност към фрустрация), Трудности с графомоторните умения
Тонус
Наблюдавана е значителна тонична дисрегулация, характеризираща се с подлежаща хипертония, постурална и аксиална хипотония и прекомерни синкинезии. Болка е отбелязана по време на мобилизиране на десния горен крайник и при палпация на силно контрахиран трапецовиден мускул, вероятно поради болка, свързана с графомоторни задачи.
Поведение и взаимодействия
Момчето изглежда ангажирано, мотивирано и демонстрира истинско желание да се справя добре. Той обаче показваше значителна тревожност, която се изразяваше главно чрез инфравербална[22] и невербална комуникация. Той проявява много реакции, свързани с позата, и психомоторна възбуда. Често се обезценява, но реагира положително на насърчение, без да е необходима система за награди. Въпреки трудностите, които изпитва по време на оценката, не е наблюдавано опозиционно или предизвикателно поведение – това контрастира с поведението му в други контексти по време на хоспитализацията.
Груби двигателни умения и баланс
Грубите двигателни способности на детето са в средния диапазон за неговата възраст, въпреки че изглежда са подобрени от естествения му интерес към двигателните дейности. Въпреки това са отбелязани лоши стратегии за планиране, отклонения в обучението и трудности в тоничната регулация и общата динамична координация. Например, въпреки че е в състояние да ходи и тича, са наблюдавани чести падания.
Латералност
Наблюдавана е атипична латералност, с неврологична доминация, несъвместима с функционално (обичайно) използване.
Моторни умения
Той демонстрира значителни трудности, попадащи в патологичния диапазон. Окуло-мануалната и бимануалната координация са неефективни. Той се представя с изразени дефицити в моторното планиране, както и в моторното и менталното представяне.
Пространствени умения
Основни топологични понятия са познати, но по-прецизен пространствен речник не е усвоен. Латералността не е автоматизирана и той се нуждае от телесни стратегии (например, да се сети коя е дясната му ръка, за да намери десния си крак). Когнитивна обратимост не е придобита.
Умения за писане
Нужните умения за писане са налице, но не са автоматизирани. Той се уморява бързо: първоначалните репродукции са правилни, но качеството намалява бързо. Забелязват се объркване на букви (напр. n/m, p/q) и употреба на главни букви в думите. Почеркът му е на ниво 1 степен (CP). Стойката е като цяло адекватна, въпреки че с времето се прегърбва. Понякога се навежда твърде близо и показва признаци на тревожност (безпокойство, чести погледи).
Понятия за време
Той е относително ориентиран във времето по време на теста „Quartier“, представяйки се в рамките на средния диапазон.
Когнитивно-изпълнителна перспектива. Изглежда има трудности с кодирането и лошо разбиране на инструкциите.
Забележително е, че той не може да брои, а използва ментални образи. Проявява дефицити в инхибирането и моторното планиране, заедно със значителна разсейваемост. Той попада в патологичния диапазон за слухово внимание и слухова памет, а също така проявява изразени визуално-пространствени трудности.
Общи заключения от психомоторната/сензорната оценка
- Сложен невроразвиващ профил
- Трябва да се вземе предвид психоафективния контекст
- Значителни инструментални нарушения
- Визуално-пространствена диспраксия
- Дисграфия, причиняваща значителна болка, вероятно вторична на визуално-пространствена диспраксия и двигателни трудности, с допълнителни нарушения във визуално-конструктивните и визуално-паметните умения
- Симптоми, предполагащи дисекутивен синдром
- Обмисляне на евентуално (невро)визуално разстройство
В съотнасяне със заключенията (5 пъти мери) на останалите специалисти, направени без предварителна консултация и забележително сходни – припокриващи се, допълващи се и обогатяващи се взаимно, се стига до следните заключения препоръки за детето. Ето ги:
- Т.Д. има специални академични потребности. Обучението в малки групи, с намесата на SESSAD (Специализирана образователна и социална служба за деца с увреждания) и подкрепа от AESH (възрастен придружител на ученик с увреждания) в клас би било полезно за улесняване на разбирането, тълкуването и изпълнението на инструкциите, както и в управлението на работното време и потока на дейностите, като по този начин се намалява тревожността и чувството за безпомощност.
- Логопедичната терапия е съществена част от неговия персонализиран план, за да се отстранят трудностите, свързани с устния и писмения език.
- Препоръчва се ортоптична оценка за оценка на окуломоторните умения и зрителното поле (Т.Д. предпочита лявото зрително поле, без да обработва част от информацията от дясното).
- Ерготерапията може да му помогне да преодолее трудностите си с писането чрез въвеждане на клавиатура; тази интервенция трябва да се приложи бързо, тъй като изучаването на писане може да отнеме доста време.
- Препоръчва се когнитивна корекция за подобряване на планирането, концентрацията, разработването на стратегии и социалното познание.
- Психотерапия може да помогне на Т.Д. да се научи да идентифицира и изразява емоциите си по адаптивен начин, да коригира грешките в атрибуцията и да го научи на стратегии за саморегулация за управление на гнева и тревожността, като по този начин повишава самочувствието.
- В час се препоръчва да му се предоставят фотокопия на уроците за копиране отблизо, за да се избегне необходимостта от преписване от дъската (далечно копиране). Разположението му в час трябва да е близо до учителя и близо до дъската.
- Т.Д. реагира добре на награди, особено на похвали и признание, които му помагат да се ангажира, когато е уморен, и допринасят положително за самочувствието му.
- Препоръчително е да му се позволи да си пише домашните в няколко сесии, като му се предлагат кратки упражнения и тези задачи се редуват с игриви или дори физически дейности, които му харесват.
„Всеки професионалист, участващ в грижите за пациента, носи със себе си собствена мисия, експертиза, речник и клинична перспектива. Това разнообразие е неоспорим актив. Когато обаче става въпрос за деца със сложни разстройства, това богатство става истински значимо само когато е споделено. Тясното сътрудничество между терапевтите е от съществено значение, за да се изгради възможно най-цялостно и точно разбиране на профила на детето“, изпращат ни колегите от болница „Св. Анна“, а ние започваме да си мечтаем как тази мултидисциплинарност с включване на психомоторен терапевт да се пренесе и на българска земя, в полза на добре информираните диагнози, подходящи лечения и ясна и последователна картина на ситуацията.
Бележки
[1] Сензорен тест, който предоставя информация относно сензорната обработка (хипо- и хиперреактивност) и свързаните с нея емоционални и поведенчески реакции). Допринася за диагностичния процес и за разработването на програма за сензорна интервенция, очертаваща подходящите мерки, които да се въведат: защитни (адаптиране на средата), успокояващи, за намаляване на тревожността и възбудата или подсилващи – за нормализиране на сензорните прагове.
[2] В психомоторната терапия тонусът се разглежда като огледало на емоционалния живот и основа на двигателното поведение. Той не е просто физическо състояние на мускулите, а динамичен процес, който свързва тялото и психиката.
[3] В психомоторната терапия телесната схема е фундаментално понятие, което се отнася до неврологичното и функционално преживяване на тялото в пространството.
[4] В психомоторната терапия латералността не е просто доминантност на едната ръка, а сложен процес на функционална асиметрия и осъзнаване на двете страни на тялото [1, 2]. Тя се разделя на няколко ключови измерения – жестова (тонична и графомоторна), очна и социална.
[5] В психомоторната терапия грубата моторика се разглежда не просто като физическа способност, а като основен инструмент за изразяване на емоции, изграждане на представа за тялото и развитие на когнитивните функции.
[6] Координацията в психомоторната терапия е способността за организиране на движенията по отношение на време, пространство и интензивност за постигане на определена цел. Тя не е просто физическо умение, а сложен процес, свързващ нервната система, мускулатурата и психиката.
[7] Сръчността в психомоторната терапия се разглежда като комплексна способност за прецизно и координирано изпълнение на двигателни задачи, тясно свързана с когнитивните процеси и емоционалното състояние
[8] В психомоторната терапия дисоциацията се разглежда като прекъсване на обичайната интеграция между съзнание, памет, идентичност, емоции и най-вече — контрол над тялото и сетивно възприятие. Тя често е защитен механизъм на психиката за справяне с прекомерен стрес или травма чрез „откъсване“ от реалността или от собствените телесни усещания
[9] Праксисът в психомоторната терапия се отнася до способността на човека да планира, организира и изпълнява волеви, целенасочени двигателни действия. Това не е просто физическо движение, а сложен когнитивен процес, който свързва идеята за действие с неговото физическо реализиране
[10] Невро-пирамидната система е ключова част от двигателната система, отговорна за волевите, съзнателни движения на тялото, крайниците и лицето. Тя свързва мозъчната кора с гръбначния мозък и мозъчния ствол чрез два основни пътя: кортикално-спиналния (за тялото) и кортиконуклеарния (за лицето), като включва централни (горни) и периферни (долни) двигателни неврони, които контролират мускулите).
[11] Екстрапирамидната система е сложна мрежа от невронни структури в главния мозък, която регулира неволевите движения, мускулния тонус и координацията).
[12] Частта от мозъка, съсредоточена около малкия мозък, отговаряща основно за координация на движенията, равновесие и мускулен тонус, като включва връзки към големия мозък, мозъчния ствол и гръбначния мозък (т.нар. вериги). Тя играе ключова роля в прецизирането на двигателните функции, а нарушенията в нея водят до състояния като атаксия (некоординирани движения).
[13] Темпорално-пространствената организация е комплексно понятие, което описва начина, по който структурираме действията и възприятията си в рамките на времето (темпоралност) и пространството (пространство). Нарушенията в темпорално-пространствената организация често се наблюдават при деца със специфични обучителни трудности като дислексия или диспраксия. Работата върху тези умения чрез игри, спорт или терапевтични упражнения помага за подобряване на академичните резултати и ежедневната самостоятелност.
[14] Перцептивно-моторната организация е способността на човека да приема сетивна информация (перцепция), да я обработва в мозъка и да реагира чрез координирано физическо движение (моторика). Това е сложен процес, който обединява работата на сетивата и мускулната система.
[15] Гнозисът и праксисът са висши кортикални функции, тясно свързани в процеса на опознаване на света и целенасоченото действие. Тяхното взаимодействие се нарича гнозо-праксична организация.
[16] Ритъмът е основен елемент в психомоторната терапия, който служи като мост между физическото движение и когнитивно-емоционалното състояние. През 2026 г. той се прилага като мощен инструмент за регулиране на нервната система, подобряване на координацията и социалната интеграция
[17] В психомоторната терапия перцепцията (възприятието) е основният процес, чрез който тялото събира и интерпретира информация от външната среда и собственото си състояние, за да организира движение и действие.
[18] В психомоторната терапия паратонията се дефинира като специфично разстройство на мускулния тонус, характеризиращо се с невъзможност за волево отпускане на мускулите
[19] В психомоторната терапия концепцията за „удържането в отношенията“ (често свързвана с термина holding на Доналд Уиникът) е ключов терапевтичен елемент. Тя не се отнася само до физическо докосване, а до създаването на защитено „пространство“, в което пациентът може да изследва своите емоции и движения
[20] В психомоторната терапия реакцията на присъствие (често наричана и „терапевтично присъствие“) е ключов концептуален елемент, който описва специфичния начин, по който терапевтът и клиентът си взаимодействат в „тук и сега“ чрез тялото и движението.
[21] В психомоторната терапия състоянието на напрежение (мускулен тонус) се разглежда като огледало на емоционалния живот и психичното състояние на индивида.
[22] Интравербалната комуникация в контекста на психомоторната терапия представлява способността на детето (или клиента) да отговаря вербално на словесни стимули от терапевта или други участници, без да има пряк физически или визуален обект пред себе си. Тя е ключов елемент за прехода от чисто телесно преживяване към символно и абстрактно мислене.
Ваня Дункова
