Репортаж от Зорница Здравкова*
––––
„Когато започнах работа като психомоторен терапевт в неонатологично отделение, това не беше обичайно явление за Франция. Към онзи момент само три родилни отделения в цялата страна бяха включили в екипите си психомоторен терапевт. Тогава ние трите се свързахме помежду си и започнахме да се подкрепяме и да работим за каузата все повече бебета и техните родители да имат достъп до психомоторна грижа. Сега, 32 години по-късно, нещата изглеждат различно. Всяко неонатологично отделение разполага с психомоторен терапевт. Иска се време“, разказва ни д-р Северин Бекие, докато пътуваме към държавната болница „Андре Грегоар“, за да се срещнем с нейна ученичка, която работи там от 18 години. Увлечени в разказа ѝ, сме пропуснали да забележим, че пътниците наоколо вече съществено се различават от тези, които обичайно виждахме в центъра на града. Повечето са с работнически облекла и имат изморен вид. Оказва се, че в предградието Монтрьой, където се намира болницата, живеят предимно имигранти и граждани, които разчитат на социално подпомагане. Това се е отразило и на начина, по който е устроена градската среда в района. Непосредствено след изхода на метрото пред нас се разкрива един по-различен Париж, значително по-малко хомогенен в своите величие и блясък.
На входа ни очаква Мари Дебернарди. Тя е една от двете психомоторни терапевтки, които работят на пълен щат към две отделения в болницата: неонатологично и педиатрично. Мари приветливо ни кани да оставим вещите си в нейния кабинет и докато ни води към отделението накратко разказва за работното си място.
„Андре Грегоар“ е многопрофилна болница с общ капацитет за хоспитализация от 400 легла. На пациентите се предлага широка гама от грижи в различни медицински специалности (кардиология, вътрешни и инфекциозни болести, нефрология, интензивно лечение, диабетология, гериатрия и др.), хирургия, педиатрия и акушерство и гинекология. Родилното отделение е едно от най-натоварените, с повече от 3500 раждания всяка година, като през 2019 г. екипът му е посрещнал 4159 раждания. Специалистите, които работят там, наблюдават бременности, които изискват мониторинг за диабет тип 3. Приемат новородени от 25-та гестационна седмица и деца с много ниско тегло при раждане. Неонатологичното отделение разполага с 43 легла, включително 17 легла за интензивно лечение на новородени.
Спираме в малко преддверие със закачалки по стените, Мари ни подава предпазно облекло и маски, посочва ни къде стоят препаратите за дезинфекция, след което ни кани направо в интензивно отделение за недоносени бебета. Непосредствено до входа е разположена стая с множество гардероби за съхранение на лични вещи, както и маса за хранене. По стените висят снимки и цветни рисунки. Предположението ни, че това е стая за персонала се оказва неправилно. „Това е стая за семействата на нашите пациенти. Това тук е тяхното пространство. Ако със себе си са довели и останалите си деца, в съседство има стая за игра, където да се разведрят. Близките на бебетата имат невъзпрепятстван достъп до децата си 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата.
Колкото по-дълго тялото на бебето е в непосредствен контакт с кожата на един от двамата родители, толкова по-добре за него. Приятните сензорни и двигателни преживявания с родителите водят до мигновено подобрение на физиологичните показатели. Няма нищо по-добро за едно недоносено бебе от контакта кожа до кожа с родителя. Това не е каприз, а научно доказан факт, който е от съществено значение за развитието на детето. Затова бързаме да осъществим срещата между майката и бебето веднага, щом това е възможно. Готови ли сте да се запознаете с първия ни пациент?“ Вратата на болничната стая се отваря пред нас. Светлината е приглушена и макар апаратурата да създава фонов шум, всички се стремят да се движат и говорят тихо и да не смущават допълнително бебето. Мари и Северин се спират пред монитора. Наблюдават мозъчната дейност: „Ето, вижте, има промяна в кривата. Той отчете присъствието ни. Това е добър сигнал за дейността на мозъка“. Част от експертизата на психомоторния терапевт е да следи именно за тези показатели от момента на раждане и заедно с останалите си колеги да изготви оценка и препоръки.
Друга задача е да помогне с правилно позициониране на детето, както в кувьоза, така и върху тялото на родителите. Мари разказва, че сутринта е била повикана да намести точно това бебе в правилна позиция, която едновременно не затруднява дишането и му позволява да се отпусне. Над кувьоза има прикрепена камера, която следи за движенията на детето. Така при последващата среща на екипа за оценка на състоянието, може да се прегледа и запис от камерата, за да се уточни какво е предизвикало дадена реакция у детето. Всяко новородено има електронен картон, в който ежедневно лекари, мед. сестри и психомоторни терапевти вписват наблюденията си. В частност, работата на психомоторния терапевт в неонатология е свързана с глобален подход към кърмачето. Той следи за невромоторно, сензоневрално, психоемоционално и релационно развитие на новороденото. Наблюдава физическите му прояви, анализира начините му на функциониране, трудностите и уменията му, обръща внимание на признаци на стрес, болка или благополучие, за да насърчи физическия и психическия комфорт.
В по-общ план тук ролята на психомоторния терапевт се възприема като обща грижа за пациента, родителите и екипа.
Психотравматизъм: недоносено бебе = неподготвени родители
Излизаме от стаята. Северин е предположила впечатленията ни от видяното: кувьоз, интубирано преждевременно родено бебе, с поставени маншети за измерване на кръвно налягане около крайниците, самозалепващи се подложки на гърдите за проследяване на сърдечните и дихателни движения от ЕКГ монитор, абокат, пулсоксиметър и неясни шансове за оцеляване. „Това е емоция, която е трудна за преработване. Травматичното събитие има своите психомоторни последствия както за бебето, така и за родителите. Съществена част от работата ни е да съпроводим срещата на родителите с децата им, да ги насърчим да ги прегърнат въпреки тръбичките. Да ги погледнат.
Първият контакт е от съществено значение за психо-телесните функции. Има три изключително важни фактора: контактът кожа до кожа, гласът на родителите и техните погледи. Повечето родители са толкова смутени, когато видят детето си, че се вцепеняват. Не могат да помръднат краката си. Наша задача е да им помогнем чрез телесно преживяване да излязат от вцепенението, понякога буквално да ги раздвижим. Често споделят, че не изпитват нищо, че не усещат собственото си тялото, че не могат да погледнат детето. Понякога, когато влезем в стаята, заварваме родителите да седят като вдървени до кувьоза, сякаш не смеят да помръднат и се стремят да заемат минимално пространство с тялото си. Когато ни видят да се надвесваме над бебето, стават и се прилепват плътно до нас. Когато им кажем да му говорят, те говорят на нас. Когато ги поканим да го погледнат, те гледат нас. Постепенно им помагаме да разберат, че не са безпомощни и че могат да направят много за детето си. Че най-много могат да направят те.“
Грижа и връзка: Родителите – партньори в грижите за бебето
Влизаме в друга стая. Там кувьозите са два. До тях са поставени кушетки, в които родителят може да полегне, докато прегръща детето си. До всяка кушетка има параван, който да осигури поне някакво усещане за лично пространство. В близост до всеки кувьоз има преносим безжичен бутон, с който да се повика медицинско лице при нужда. Всяка кушетка е оборудвана с ръчно изработена възглавница за кърмене. Мари ни разказва, че в извънработно време шие тези възглавници и майките много им се радват, защото специално за тях тя подбира десени с цветни африкански мотиви. Самите бебетата също са поставени на възглавници, ушити от нея. Мари ги нарича „пашкули“. Наподобяват гнездо от плат, което обгръща тялото и имитира прегръдка.
В шиенето се включват и няколко доброволчески организации. Едната изработва покривала за кувьоза, които предпазват сетивата от прекомерна сензорна стимулация. Други доброволци плетат малки октоподи. Всяко бебе има по един октопод и някои действително стискат пипалцата в малките си шепи. „Никой не може да замести родителската прегръдка, но докато родителите отскачат да се нахранят или да вземат душ, това са нашите помощни средства. Понякога родителите се опитват да се приберат да отпочинат вкъщи, но стресът е толкова голям, че рядко успяват да се наспят. Затова за нас е много важно да ги отпуснем. Има дни, в които ни посещава професор по музика и свири на китара за всички в отделението. Влиза в болничните стаи и кабинети. Екипът ни също има нужда да се отпусне. Работата ни е свързана с голямо напрежение. Затова всички се радваме на професора. Музиката успокоява родителите и много често се случва след това майката или бащата да заспят с бебето на гърди. За нас това е голям успех. Друга организация, отново на доброволен принцип шие ето тези ризи за кенгуру-грижа“. Показва ни риза, която родителят може да облече, когато гушка детето. В предната част на ризата е пришит слинг, който осигурява плътен контакт между бебето и възрастния, без той да се притеснява, че ако заспи, може да го изтърве. Ризата е оборудвана с множество велкро ленти, като функцията им е да придържат неподвижни ендотрахиалните тръбички, които повечето бебета в отделението имат.
Колкото повече усещам човечността, която витае във въздуха, толкова повече впечатлението от тръбичките и апаратурата отстъпва на заден план. Забелязвам, че на вратите на всяка стая са залепени рисунки на животни, на които са изписани имената на пациентите. Става ясно, че всеки родител си избира тотем – животинка закрилник за бебето, което някое по-голямо братче или сестриче може да оцвети по желание. Има дракони, мечки, жабки. Всъщност, както стана дума, грижата е комплексна и не изключва никого от семейството: братята и сестрите също са добре дошли. Целта на екипа е да създаде условия за приятни моменти в болничната среда, която, макар и да е далеч от дома, би могла да предложи уют.
В една от стаите майка прегръща детето си. Питат я дали може да влезем, казва, че няма нищо против. Изглежда спокойна. Поздравява ни тихо и ни се усмихва.
В стаята има още едно бебе. Информират ни, че тежи малко над 500 грама. Дори и неговите родители имат право и са насърчени да го докосват, въпреки уязвимостта му или точно заради нея. В случаите, които не позволяват детето да бъде извадено от кувьоза, родителите докосват тялото му, масажират го нежно.
В този контекст взаимодействието на самия психомоторен терапевт с новородените е от съществено значение, тъй като цели да насърчи психомоторното пробуждане (зрително, слухово, обонятелно, вестибуларно и тактилно стимулиране), да насочва детето да изследва своите психомоторни възможности чрез разтягане, търкаляне, преживяване на физическа релаксация и терапевтично сензорно докосване, да адаптира позиционирането на бебето, за да насърчи неговото пробуждане, комфорт и безопасност и да намали рисковете от ортопедични деформации.
Често психомоторните терапевти насърчават родителите и медицинския персонал да си задават въпросите: „Как се чувства бебето? Как му влияе моето докосване?“
В последната стая семейство е сложило паравана си пред кувьоза, затова я пропускаме. Разказват ни, че става дума за австралийци, които дошли на посещение в Париж, без да допускат, че е възможно преждевременно раждане в 26-та седмица. „Ситуацията им е много сложна. Трябва много да работим с тях. Представете си в колко тежко положение се намират, при това са съвсем сами, неподкрепени от семействата си, които са толкова далеч от тях“, допълва Мари.
Част от екипа на отделението, освен лекари, медицински сестри, психомоторни терапевти, санитари, е и психотерапевт. Неговата задача е да подпомага както семействата, така и колегите си. Отделението е едно от най-натоварените в региона, тъй като заради високата квалификация на персонала, към него се насочват родилки с усложнения от цялата страна. „Когато не успяват да спасят някое дете, от подкрепа имат нужда и специалистите“, уточнява Северин. „Също така е много важно, когато загубим дете, да дадем възможност на родителите да го преживеят и телесно, осигуряваме им достатъчно време за това, защото, ако раздялата не се интегрира в телесната памет, това води до тежки психо-емоционални последствия за тях.
Докато разговаряме, виждаме през прозореца на стаята, че едно от бебетата се разплаква. За по-малко от минута пристига медицинска сестра и го успокоява. Кабинетът на сестрите е разположен срещу болничните стаи, така че освен чрез камерите, те имат непосредствен поглед върху моментната ситуация в отделението.
Преходът от интензивно отделение към неонатология е през една врата, до която е окачено голямо табло със снимки. Всяко дете е представено с по две снимки: по време на престоя си в интензивно отделение и в извънболнична среда – заобиколено от близки и приятели. Изказвам предположение колко силен ефект имат тези снимки върху обезпокоените родители, колко надежда им вдъхват. „И не само за тях. Понякога майките и бащите водят тук порасналите си деца. Показваме им кувьозите, за да видят колко крехки са били и колко силни са станали, как са се преборили за живота си.“
До таблото се намира просторна стая с голяма маса за хранене. Вратата е широко отворена. Казват ни, че екипите се хранят заедно. Много често благодарните родители им носят домашно приготвена храна, с която отрупват масата. Освен това често организират различни съвместни преживявания. Мари е въвела психомоторно събитие за колегите си, за което винаги има много желаещи. По време на събитието кани студенти по Психомоторика и посредством игри поставят медицинския персонал в условия, наподобяващи кувьоз – силни звуци, светлина, неочаквани докосвания, ограничено движение. Споделя, че това е изключително въздействащ начин да се доближат до представата какво изпитват децата. Въпросите, към които насочва вниманието на участниците, докато играят, са: Какво чувства бебето? Какво възприема? Как го преживява? Как го интегрира в жизнения си инстинкт? Какви белези, какви спомени ще запази то от тези моменти? Как ще бъдат интегрирани те в неговата психо-телесна памет?
Пациентът тук отдавна не е „технически обект“, върху който се извършват определени манипулации с цел съхранение на жизнените показатели. Рисунките по стените, снимките, улесненият достъп, живата музика в отделението, говорят за по-дълбоко разбиране на човешката природа, обосновано и подкрепено от редица научни изследвания. Или както обобщи Северин: „Директорите на болници не се впечатляват от истории с картинки, но обръщат сериозно внимание на цифрите. Когато им представим доказателства, че този начин на работа съкращава престоя на пациентите в интензивно отделение, където един ден за едно бебе струва 2000 евро на болницата, това значително променя ситуацията“. Бърза справка за финансирането на държавните болници във Франция може да отговори на въпроса каква е основната разлика със системата в България и нашите болнични заведения, регистрирани като търговски дружества. В крайна сметка интеграцията на подобен комплексен научнообоснован подход до голяма степен е въпрос на държавни политики.
Но нека се върнем в неонатологията. Следват няколко стаи с бебешки креватчета. Вътре лежат кърмачета, които изглеждат с нормално телесно тегло, няма апаратура, само родители, които се суетят около тях. „Тук подготвяме децата за изписване. Забелязвате ли как родителите се движат свободно, вече са уверени в грижата си. Излезли са от вцепенението си и са активно ангажирани в къпането, повиването и преобличането на децата. Разбира се, винаги има мед. сестра, която да им помогне, но те трябва да знаят, че това е тяхното дете и те могат сами да се справят с грижата за него, когато се приберат вкъщи. Ако пропуснем момента на адаптация, е много възможно да изпаднат в паника, когато останат сами с детето вкъщи.
Стимулираме ги да кърмят, тъй като това е от съществено значение за имунитета и доброто състояние на бебето. В случай че кърменето е възпрепятствано, на разположение на майките е малка стая с кушетка, където те могат да изцеждат кърмата си и да я съхраняват в хладилник.“ Мари отваря хладилника, който е пълен с шишета с изписани имена на тях.
И така, след като са ни представили на всеки един колега, който е бил на етажа, показали са ни в детайл почти всяка стая в отделението и дори са ни презентирали хладилника с кърмата, нашето посещение в отделението приключва.
Малко по-късно отново сме в кабинета на Мари и разговаряме за превенция, скрининг, грижи и подкрепа. Както в момента преди изписването, така и в дългосрочен план. В голям процент от случаите бебета, които са били хоспитализирани в интензивно отделение, имат нужда от проследяване и лечение. Често родителите се обръщат към същата болница и за последваща педиатрична грижа. Мари участва в екипа за оценка и изготвяне на препоръки.
Според Северин има научни данни за значителното подобряване на състоянието на децата, ако в терапията им бъдат включени и психомоторни занимания в периода от раждането до навършване на втората година. Но на този етап държавно финансиране за подобна подкрепа е осигурено само за децата с вече установени нарушения. Парадоксалното е, че част от уврежданията, съпътстващи преждевременното раждане могат да бъдат диагностицирани едва след тригодишна възраст, когато резултатите от подобна работа биха били по-ограничени.
Все пак има фондации, които разработват програми за последваща грижа и покриват разходите за 10 или 20 посещения при ПМТ след изписване от родилно отделение, дори и без да са установени нарушения към момента на изписване. Финансирането се извършва въз основа на препоръка от експертен екип, в чийто състав задължително присъства и психомоторен терапевт. В кабинета си Мари държи ксерокопия с картата на Франция, на която всеки регион е оцветен с различен цвят и на всеки цвят съответства даден контакт на психомоторен терапевт. „Това са моите колеги, които работят по програма за последваща грижа. Събираме се веднъж годишно, за да си сверим часовниците кой как работи и какво предлага. Затова имам кого да препоръчам, когато при мен дойдат родители с молба за насоки.“ Прави впечатление, че независимо за коя сфера на своята работа ни разказват Северин и Мари, в разказа им винаги присъстват думите: екип, колеги, свързаност, обмен. Изказваме надеждата си, че някой ден ще може да бъде предложена подобна комплексна психомоторна грижа и за новородените деца в нашата страна, на което Северин отвръща: „Напълно възможно е. Иска време. 30 – 40 години, но е възможно. Все пак в началото ние бяхме само три.“
Във Франция професията психомоторен терапевт е регистрирана през 1975 г. Тя се приема като парамедицинска дисциплина, която съчетава физически и психологически терапии чрез холистичен подход, който отчита, че умът и тялото са свързани и че дисфункцията на неврологичните функции може да повлияе на тялото и поведението. По време на своето обучение психомоторните терапевти усвояват задълбочени практически познания както от всички науки, свързани с тялото (анатомия, физилология и др.), така и от тези свързани с ума (психология, невробиология и др.) и душевността (медитация, релаксация и др.). Във всяко здравно учреждение присъства психомоторен терапевт като част от експертния екип за оценка и препоръки за работа. Психомоторните терапевти работят с хора от всички възрасти, от новородени до възрастни хора, като се справят с редица трудности, включително двигателни, поведенчески, релационни и емоционални проблеми.
––––-
* Зорница Здравкова е лингвист, преводач и педагог с интерес в сферата на психомоторната терапия.
Авторски права на снимките: Marie Debernardy – Psychomotricienne CHI André Grégoire
