Днес ви предлагаме репортаж от един ден в Клиниката по детско-юношеска медицина в Окръжна болница, Ройтлинген, Германия, в която стационарно се обслужват пациенти от целия спектър детски заболявания – от най-малкото недоносено бебе до 18-годишни юноши. Детската клиника е национален център за диагностика и лечение на вродени метаболитни заболявания, сертифициран на европейско ниво. Вродените метаболитни заболявания са генетични нарушения в разграждането и използването на хранителни вещества като въглехидрати, протеини и мазнини. В зависимост от заболяването метаболитният дефект може да повлияе на умственото развитие и да причини други неврологични разстройства като епилепсия или органни заболявания (напр. черен дроб, сърце). Следователно сътрудничеството между различните специалисти (напр. педиатричен невролог, педиатричен кардиолог) е особено важно. За да затвори цикъла от предлагани детски медицински услуги, в клиниката работят лекари от всички области на педиатрията – това се случва в перинатален център, център за диагностика и лечение на вродени метаболитни заболявания, диабетен център, невропедиатрия, кардиология, пулмология, гастроентерология, психосоматична клиника, детска радиология, детска нефрология, детска психиатрия и др.
Домакин днес е професор Петер Фройзингер, главен лекар, специалист по неонатология и детска ендокринология. Той завежда клиниката от 2010 година и е приел да отговори на въпросите на екипа на БАПМТ, които касаят психо-емоционалния комфорт на децата тук. Получил е въпросите ни предварително и те са същите, които задавам на медицински сестри и лекари в мое продължаващо проучване в български болници:
- „Прилагате ли игрови подходи, за да намалите стреса на децата при лечението им и какви?“;
- „Кои от следните личностни характеристики според Вас трябва да са присъщи на педиатричните медицински специалисти?
А) Да желаят да слушат детето,
Б) Да гледат детето в очите,
В) Да са с мек характер,
Г) Да са интересни и забавни,
Д) Да бъдат наоколо когато има болка,
Е) Да се свързват с детето по неосъдителен начин,
Ж) Да обяснят добре я ясно какво ще правят и защо“.
- „Как се справяте с чувствата на малките пациенти, за които хоспитализацията е негативно преживяване?“ и др.
Екипът ни влиза в амбулаторното отделение. То е просторно, с изрисувани цветни стени, много светло и прилича на типично болнично отделение в българските болници. Усмихната млада жена ни посреща и ни кани да седнем в преддверието, за да изчакаме проф. Фройзингер.
Кани ни вляво от регистратурата и ние попадаме на … детска площадка. Има пързалки, дървено корабче, две дървени къщички и маса с принадлежности за рисуване.
Проф. Фройзингер се появява след минути и ни кани в кабинета си. Това е най-обикновена болнична стая – има кушетка за преглед, ехограф, бюро за лекаря и обичайните медицински принадлежности за преглед. Това, което е необичайно, са стената за катерене и дюшекът за скачане, разположени непосредствено до кушетката. „Без тези неща съм загубен… – професорът реагира на нашите погледи, задържали се върху пособията за движение и игра. – Особено са полезни, преди да започнем прегледа…“ Научаваме, че прегледите на деца е нормално да отнемат два пъти по-дълго време, отколкото тези за възрастни, и причината е, че децата трябва да поиграят преди, по време и след прегледа, за да са спокойни и да съдействат.
Ние се намираме в приемната в Амбулаторната педиатрия, а в клиниката има още Спешна амбулаторна педиатрия, няколко педиатрични отделения и Социален педиатричен център (който приема хронично болни деца, които имат психологически и социални проблеми наред с медицинските). Професорът обяснява, че този интердисциплинарен подход, в който доктори, психолози, социални работници, ерготерапевти, логотерапевти, учители (!) и други специалисти работят заедно, не се среща във всички болници, но в средните от типа на общинската в Ройтлинген е по-скоро очаквано.
Научаваме, че тук има „само“ (както се изрази медикът) три етажа лежащо болни деца, с общо 55 легла, включително тези в интензивното отделение за раково болни деца и деца с усложнени състояния по повод метаболитни проблеми, както и тези в неонатологията, където лежат преждевременно родени деца.
Екипът ни не може да види преглед на пациент заради медицинската етика, но може да си представи как изглежда такъв след цветния разказ на проф. Фройзингер:
„Опитваме се да не „натискаме“ децата, ако трябва да им вземем кръв например, а използваме анестетичен крем, за да ги намажем преди манипулацията. При по-големите обясняваме какво ще се случи преди това, а при по-малките, които се страхуват, го разиграваме.“ После допълва, че тук медицински сестри не вземат кръв на децата, а това правят само лекарите, които „се опитват да намалят дистреса до минимум, но невинаги успяват“. А какво правят в тези случаи? „Викаме родителите на помощ“, обяснява лекарят. Родителите имат ресурсите да успокоят детето и да помогнат на лекаря да го придружи психо-емоционално. Подходът е индивидуален, става ясно, но каквито и да са обстоятелствата, в клиниката на първо място опитват да оставят родителите с децата – да ги гушкат и да им говорят. На въпроса в колко процента родителите са с децата си, отговорът е – в 90 процента от случаите. „Много често, когато се налага реанимация, каним единия родител също да е вътре, за да се убеди с очите си какво правим и да не се съмнява в нищо“, са точните думи на професора.
Питам какво правят медицинските сестри в отделенията, при положение че не правят медицински манипулации? „Успокояват децата основно. Има малко опитни сестри, които са специализирани в манипулациите, но понеже основно докторите ги правят, сестрите имат за задача да се грижат за детето – да дадат лекарствата, да измерят температурата, да се опитат да поиграят с него и т.н.“, казва професорът.
Разходката ни продължава по коридорите на клиниката.
Попадаме пред зала, на която пише „Игрална“ и която има работно време. Вътре е рай за деца – има сандък с кестени, в който децата могат да потънат почти целите, има стена за катерене, шведска стена, библиотека с много книги, библиотека с много пъзели, дървени уреди за движение, дървена къщичка с размерите на дете на 10 години, кончета и клатушки, зелена дъска за рисуване и др. Децата са по чорапи и играят на воля. И тук, както и в българските болници, на децата не е позволено да тичат по коридорите, но в игралната зала могат да го правят колкото и когато поискат. Родителите също са добре дошли. По-интересно е, че тук идват учителки от детската градина – те са наети да играят с децата. Има наети на половин дневни смени, както и на целодневни.
Продължаваме по коридорите и освен с медицинското оборудване, което е от особена гордост за лекаря, защото е последна дума на техниката и позволява манипулации на световно ниво, успяваме да надникнем и в малките оазиси, в които се практикува разбиране и съобразяване с детските (и не само детски) нужди и потребности отвъд медицината. В един от кабинетите проф. Фройзингер ни показва екран, поставен на тавана, „за да направи прегледа приятен за детето (което ще гледа анимация, докато лежи) и да ни улесни работата“. Друг кабинет е „стая за кърмене“ – тук майките на бебетата могат да идват да ги кърмят, както и да се социализират. Изглежда тук имат разбиране, че разговорите между майките помагат за тяхното ментално здраве и се използват за превенция на негативни психо-емоционални състояния.
Истинска изненада за мен е неонатологията: просторни медицински зали с редица кувьози вътре и… семейства, които свободно вадят децата от кувьозите и ги слагат на гърдите си, полегнали върху удобни меки кресла. Днес има две двойки – майките са с бебетата върху тях, а татковците държат ръчичките или крачетата им. Спокойни и усмихнати са и ни правят знак, че може да се приближим. Притихнали го правим, но спираме на няколко крачки от тях – някак усещаме, че е нередно да смутим тези мигове на блаженство.
Виждаме отблизо обаче Ема – тя е едва 800 грама и е сама днес в кувьоза си, лежи по корем, а миниатюрното ѝ краче с размер на краче на кукла се подава под завивките, с които е увита. Върху ѝ е поставена тежка ръкавица. Фройзингер обяснява, че когато са сами, без родителите си наоколо, това помага на децата да се чувстват прегърнати и изглежда им харесва. Питам го как разбира това, а той отговаря, че когато Ема е върху гърдите на майка си, всички знаят, че е щастлива, защото сърдечният ѝ ритъм се учестява, а когато върху нея поставят ръкавицата, се случва нещо подобно, но с по-малък интензитет.
Още зашеметени от усещанията в неонатологията, преминаваме покрай джаги и кът за игра на по-големи деца и спираме пред най-обикновена стая, която обаче има необикновено предназначение. Това е класна стая. Според стандартите за третиране на децата в педиатрията (медицински и сестрински) хронично болните деца и особено тези с психосоматични заболявания като анорексия невроза и диабет, престояват в болница по около 3 месеца средно на година. Това е време и за училище и болницата го осигурява в тази класна стая. Учителите идват на място и обучават юношите, „за да не изостават с учебния материал“.
После разглеждаме педиатричния социален център, където аз лично придобивам усещане за завършеност. „Какво повече?“, казвам си, след като в един обикновен коридор през няколко метра проф. Фройзингер отваря последователно вратите на кабинет за психиатрични прегледи, психологическо консултиране, ерготерапия, логопедична терапия, физиотерапия и кабинет на социален работник.
Остана да задам още два въпроса: как придружават палиативните пациенти, които са хронично и вероятно силно разстроени, и какво мисли професорът за изказването на едно момиченце по повод очакванията си от докторите, което открих в едно американско проучване за нагласите на децата и лекарите: „Добрите лекари трябва да могат да играят и да се забавляват с децата. Те също трябва да могат да говорят с тях и да се отнасят с уважение към тях.“
Въпросите не изненадват професора, отговаря така, сякаш има опит и с двете теми. На втория казва, че момиченцето е напълно право и че той споделя нагласите ѝ и винаги се стреми да отговори на тях, когато преглежда деца.
По въпроса за придружаването на палиативни и силно разстроени пациенти избира да разкаже за прегледите с ядрено-магнитния резонанс и за грижата за палиативните пациенти. „Когато на детето трябва да се направи ядрено-магнитен резонанс, анестезиологът е отговорен за придружаването на детето. Той го подготвя – медицински и психо-емоционално, а след това го седира. В Германия всички ЯМР на деца се правят под седация. С детето по време, през и след изследването има сестра и педиатър“, обяснява той.
С палиативните пациенти признава, че понякога е трудно и е голяма тема в работата му. „Дори когато пациентът не може да говори, намирам начин да го успокоя, но признавам, че има ситуации, в които трябва да дадем лекарство – обикновено под формата на капки в носа, за да го успокоим“, обяснява той. В дългосрочен план с палиативните пациенти работят психолози и терапевти, но се запознаваме и с лекар от спешния екип за палиативна грижа, който ходи и посещава децата вкъщи, а в болницата ги приема и придружава в амбулаторния палиативен център.
Любопитстваме дали и как тук казват диагнозата и прогнозата на родителите на тежко болните деца и отговорът е: „Абсолютно е задължително.“ „Ние сме болница, специализирана в метаболитни заболявания, а това е група от заболявания, част от които можем да третираме добре, но само симптоматично, като генерално не можем да променим курса на болестта. Ние често трябва да казваме на родителите, че детето им ще живее по-кратко и няма да порасне нормално. Това е болезнено и отнема време, за да говорим за него. Бих бил щастлив да имам психолог с мен, както в големите болници, но нямам и го правя сам“, казва проф. Фройзингер.
На изпроводяк успяваме и ние да изненадаме доктора – питаме го какво му помага в човешки план да се съхрани и да остане позитивен? Той се смее дълго, замисля се и си признава: „Човек не мисли за това всеки ден, а само когато някой го попита. Педиатрията е позитивна медицина, по-тъжно е сякаш да работиш с възрастни… Тук е хубаво, защото пациентите се оправят бързо, а децата винаги са честни и не лъжат. Това сякаш ми помага да се съхраня.“
Тръгвам си с усещането, че съм видяла на практика онова, което четох сред морето от световна литература (Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, Rutgers University Press, Journal for Specialists in Pediatric Nursing и др.) по повод световните стандарти за грижа, придружаване, а защо не и възпитаване на деца в педиатрията, и които са все по-консолидирани и ясни относно предписанията, които е наложително да се следват в болница. Визират се необходимите стъпки от страна на медицинските специалисти за справяне с емоционалното неблагополучие, както и за намаляване на интензивността на болката, негативните чувства, стреса и тревожността на болните деца. Играта и игровите подходи, разбира се, са неотменна част от грижата за физическото и психическото здраве на децата. В тази клиника в Ройтлинген със сигурност присъстват през цялото време.
Ваня Дункова
