Статия на Ваня Дункова в броя 5 на сп. Педиатрия плюс.
На играта отдавна не се гледа като на несериозно детско занимание. Ролята й в невро-психологичното развитие на детето не просто се признава, а се е превърнала в крайъгълен камък в мисленето за личността на детето в антропологията, психологията, педагогиката и невронауките. Играта е толкова важна за оптималното развитие на детето, че е призната от Върховния комисариат на ООН за правата на човека като право на всяко дете [1].
Тази най-ценна част от детството предлага важни ползи за развитието – от радостни открития за света, през активно изграждане на просоциален мозък, който може да взаимодейства ефективно с другите [2], до усвояване на умения (решаване на проблеми, сътрудничество и творчество) [3,4] и емоционално облекчаване на тревожност и стрес. Клиничните траектории, в които се използва играта, са: терапията, рехабилитацията и медицината [6, 7, 8].
Децата често попадат в болница – за профилактичен преглед и ваксина, при спешно състояние и за хоспитализация. В изследователските среди има консенсус по въпроса за емоционално застрашаващите и психологически травмиращи последствия за педиатричните пациенти [9]. Световните стандарти за присъствието на играта в педиатрията изглеждат все по-консолидирани и ясни относно предписанията, които е наложително да се дават на децата, особено във времената на засилващ се натиск от образователната система за натрупване на когнитивни знания, както и от увеличаващия се натиск за използване на устройства от най-ранна възраст.
Престижни издания като Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, Rutgers University Press и Journal for Specialists in Pediatric Nursing публикуват проучвания и доказателства за важността на играта в условията на болничен престой с цел справяне с емоционалното неблагополучие и намаляване на интензивността на негативните чувства и стреса [10, 11, 12]. Нещо повече – тези издания препоръчват педиатрите да се грижат за играта извън болничното заведение като неотменна част от грижата за физическото и психическото здраве на децата. В сайта на American Academy of Pediatrics се открива клиничен доклад, в който педиатрите дори биват съветвани да напишат медицинска рецепта за игра при посещенията на децата за рутинни, планови или рехабилитационни медицински услуги [13].
В проучването „Игрови интервенции за педиатрични пациенти в болница: преглед на изследванията“ е направен 20-годишен преглед на изследванията на играта в болниците [14]. Според всички 297 източници на данни (PubMed, CINAHL, CENTRAL, ERIC и PsycINFO) игровите интервенции са имали положителен докладван ефект върху болката, стреса и тревожността на децата, на които се е налагало хоспитализация. В проучване на Делвекио екипът си поставя за цел да оцени нивото на тревожността на хоспитализирани пациенти [15]. Резултатите доказват, че състоянието на тревожност е значително по-високо, отколкото при нехоспитализираните. С подобни резултати е и проучване на Набил Ал-Ятим и Рейчъл К. Роситър [16].
В свое изследване Джули Леруик [17] предлага 4-стъпков модел за придружаване на педиатрични пациенти: CARE (абревиатура от английските думи Сhoice, Аgenda, Resilience и Emotion) включва процес на грижи в 4 стъпки: избор, програма, устойчивост и емоции. В програмата се отправят следните препоръки: · Избор: Предлагайте избор (сила) в среда, която поражда безсилие; · Програма: Нека пациентите и семействата знаят какво да очакват и какво се очаква от тях; · Устойчивост: Подчертайте силните страни и преформулирайте негативните; Емоции: Разпознайте и нормализирайте общите страхове и реакции.
Джулия Уитакър и Чика Мацудайра [18] пишат за определянето на стандарти за болнична игра в Англия през последните 70 години. Научаваме, че там има национален стандарт за грижи за деца в болница, включително рутинно предоставяне на услуги за игра, а от педиатричния екип се очаква да може да предлага „разнообразни игрови интервенции в подкрепа на детето на всеки етап от пътуването му през болничната система“, вкл. в спешното отделение. Списъкът с проучвания и изследвания заползите от болничната игра е дълъг и всеобхватен.
Ситуацията в България
В България, в контекста на дискурса за нова педиатрична болница, не се открива мислене или говорене в посока облекчаването на евентуалните психо-емоционални симптоми в резултат на хоспитализацията на деца. Проучване от страна на автора по въпроса изследва ли се игровата депривация в институционалните сетинги – болници, възпитателни заведения, образователни институции, не показва наличието на резултати. По подобен начин стои и въпросът за децата с коморбидни множествени депривации – тези, които са хронично болни, тези, които са в риск от родителски депривации и др. Краткият, 6-месечен опит на автора в болнична педиатрична среда, се ограничава до сътрудничество, наблюдения и интеракции с деца в инфекциозна клиника за деца, както и до интервюта и срещи в педиатрични среди от различни столични отделения, и подготовка за работа в болница за рехабилитация [19]. Резултатите показват, че по критерия „Потребност на детето от игра“ има съгласие от всички специалисти, но по критерия „Дали и как възрастните използват играта в общуването с децата“ се отчита изключително проблематично разбиране (или по-скоро пълно отсъствие на такова). Това се открива както в интервютата с медицински сестри, така и в интервютата със специалисти, който се занимават с невроразвитийни проблеми (които считат, че терапията може да помогне, но не знаят до каква степен те самите са фактор в терапията на децата).
В България като че ли понятието „хоспитализъм“ по смисъла на Рене Шпиц [20] (съвкупността от соматични и психични смущения, предизвикани у децата при продължителна раздяла с близката обгрижваща фигура поради болничен престой или престой в институция) се избягва, особено от времето на деинституционализацията (ДЕИ) по отношение на децата. Дори се говори, че опасностите за този тип социално индуцирано изоставане в развитието са преодолени. Практиката изглежда различна както от реалността на проучванията, така и предвид последните информации за провал около съдбата на политиката на ДЕИ и качеството на социо-емоционално развитие (докладите на Амнести интернешънъл за България) [21].
Друг важен въпрос, който литературата в световен план повдига, е и как се комуникират неуспехът на лечението и смъртта, когато става въпрос за деца с тежки и нелечими заболявания. Как се помага на децата, родителите и персонала в процеса на съпровождане на детето през кризата или до смъртта? Има ли право да играе умиращото дете – този важен въпрос се поставя едва отскоро в България от някои педиатри и застъпници за правата на детето [22].
Необходими са допълнителни изследвания в българска среда, за да открием степента или риска от игрова депривация и възможните последици, на които са изложени децата с неврологични, невроразвитийни или сензомоторни увреди. По какъв начин играта е средство и модалност за справяне със социоемоционалната констелация на детската клиника (детска хематология, детска онкология, детска неврология, детски белодробни болести и т.н.)?
Заключение
Играта в болниците е добре изследвана интердисциплинарна област в световен план и има доказана значителна потенциална полза за здравето на децата и семействата. В България темата е непозната и неизследвана. Бъдещи изследвания следва да опишат по-подробно принципите на играта в болниците. Необходими са висококачествени проучвания, изследващи краткосрочните и дългосрочните ефекти, за да се даде насока кога и как най-добре да се интегрира играта в болниците.
Библиография
1. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Convention on the Rights of the Child. General Assembly Resolution 44/25 of 20 November 1989. Available at: www.unhchr. ch/html/menu3/b/k2crc.htm. Accessed June 22, 2006 2. Panksepp J. Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Animal Emotions. 1st ed. New York, NY: Oxford University Press; 1998 3. Hurwitz SC. To be successful: let them play! Child Educ. 2002/2003;79:101–102 4. Barnett LA. Developmental benefits of play for children. J Leis Res.1990;22:138–153 5. Erickson RJ. Play contributes to the full emotional development of the child. Education. 1985;105:261–263 6. Association for Play Therapy. About play therapy. 2014. [(28-9-2015)]. Retrieved from http://www.a4pt.org/ps.playtherapy/ cfm?ID=1158.
Пълната библиографията е на разположение в редакцията и на сайта pediatria-bg.eu.
