Статия от Джулия Уитакър, Чика Мацудайра
Тръст за специализирано обучение по здравни игри, Великобритания
Младежки колеж към Университета в Шизуока, Япония
* Заглавието е на редактора. Оригинално заглавие: „Еволюцията на болничната игра в Обединеното кралство и последиците за Япония: Социално-историческа перспектива“
Резюме
Всички деца се нуждаят от време, място и възможност за игра, независимо от това кои са и къде живеят. Тази основна потребност е залегнала в Конвенцията на ООН за правата на детето. Този документ разглежда тълкуването на правото на детето да играе в случая на деца, които са болни или се нуждаят от болнично или общинско здравеопазване. През последните 150 години грижата за болни деца се е развила до степен, в която играта е призната за ключов елемент от педиатричното обслужване в много страни по света; професията „болнична игра“ се е развила от несигурното си въвеждане в Обединеното кралство през 50-те години на миналия век, за да стане част от световно движение за правото на детето да играе. Написана в сътрудничество с Японската асоциация за болнична игра, която отбелязва петнадесет години от създаването на болничната игра в Япония, тази статия отбелязва значението на разбирането на историята на миналото, за да се осмисли историята на настоящето.
Въведение
Играта е в основата на детството. Тя е начинът, по който децата и младите хора научават за себе си и за света около тях; начинът, по който те създават усещане за себе си и за своето място в обществото (De Koven, 2014). Физически активната игра изгражда силни и здрави тела (Aggio et al., 2017), а психически вдъхновяващата игра развива способност за творческо мислене, решаване на проблеми и лична устойчивост (Liu et al., 2017). Всички деца се нуждаят от време, място и възможност за игра, независимо от това кои са и къде живеят, и тази основна потребност е въплътена в член 31 Конвенцията на Организацията на обединените нации за правата на детето (КПД), в която се декларира правото на всяко дете „на почивка и свободно време, на участие в игри и развлекателни дейности … и на свободно участие в културния живот и изкуствата“ (Общото събрание на ООН, 1989 г.).
В настоящия документ се разглежда тълкуването на правото на детето да играе в случай на деца, които са болни или се нуждаят от болнично или общинско здравеопазване. В него се разказва как професиите, свързани с „болничните игри“, са възникнали в резултат на променящото се отношение към нуждите на децата и в периода на културна трансформация, през който възприемането на играта се е превърнало от обикновено забавление в ключов компонент на здравето и благосъстоянието.
Изучаването на историята има голямо значение, тъй като то е много повече от това да се знае какво се е случило в миналото (Corfield, 2008). Изучаването на история означава да се придобият знания и разбиране за сложни социални системи и чрез това разбиране да се развият умения за преценка и вземане на решения, необходими за живот в настоящето. Осъществяването на връзки между миналото и „настоящето“ е от съществено значение за „[осигуряването на] корените, които ще позволят приемственост, но и растеж и промяна“ (ibid.). В период на глобална нестабилност (политическа, икономическа, културна, географска) проследяването на значението на това, което е било преди, ни позволява да очертаем посоката към бъдещето, което искаме за себе си и за следващите поколения.
Подобно на историята, болничната игра е свързана с установяването на връзки. Това означава да се разбере, че „във всяко дете има вселена“ (Kawai, 1987, цитирано в Matsudaira, 2022) и че целта на играта е да свърже „външния свят“ със „света вътре“ (Yano, 2006). Когато специалистите по игрите помагат за насочването на детето през здравния опит, те признават детето като автономен индивид с безкрайни възможности за адаптация и растеж, възможности, които ще го пренесат от реалността на „настоящето“ към потенциала на бъдещето.
През последните 150 години грижите за болни деца са се развили до степен, в която играта е приета като ключов елемент от педиатричното обслужване в Обединеното кралство (UK) (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2021). Към момента на изготвяне на настоящия доклад почти 700 специално обучени и регистрирани „специалисти по здравни игри“ (Health Play Specialists – HPS) са интегрирани в Националната здравна служба на Обединеното кралство (Healthcare Play Specialist Education Trust [HPSET], 2021), като техни колеги има и в САЩ и Канада, Австралия и Нова Зеландия, както и в Хонконг. В цяла Европа се наблюдава все по-голямо движение в полза на играта като съществен елемент на педиатричното здравеопазване (Европейска асоциация на децата в болница [EACH], n.d.; Perasso, 2021). В Япония болничната игра е в своя юношески период и може да се похвали с работна сила от над 200 HPS, която се увеличава с всяка изминала година (Japan Hospital Play Association [HPS Japan], 2014). Болничната игра води началото си от пионерската дейност на жените социални реформаторки от началото на XX в., а днес тя е професия, чието бъдеще ще се определя от действията на тези, които продължават да се застъпват за правото на детето да играе „в болест и здраве“, продължение на една жива история с глобален обхват.
Ранната история на болничните грижи за деца
Първите болници в Обединеното кралство, предназначени специално за деца, са създадени през втората половина на XIX век. Промените в обществените нагласи по това време признават, че децата са нещо повече от „малки възрастни“ и че те имат уникална нужда от специална защита от страна на държавата. Законът за предотвратяване на жестокостта към децата и тяхната защита (1889 г.) дава възможност на държавните органи да се намесват, за да защитят детето от вреда, а с разширяването на законодателството през 1894 г. отказът на медицинска помощ на болно дете се обявява за ново престъпление (Batty, 2005 г.). Бъдещето на Британската империя се е смятало за бъдещето на нейните деца, така че тези промени в закона са отразявали „не само нарастващата загриженост за безопасността на децата, но и за безопасността на нацията“ (Oxford Brookes University, 2016). Това чувство за национална цел се отразява в съвременното ни разбиране, че здравото общество се гради върху здравето на младите хора и се определя от това как държавата се грижи за най-младите си граждани (Marmot, 2010).
От самото начало жените социални реформаторки са в челните редици на стремежа за създаване на детски болници поради загрижеността им да защитят жените и децата от негативното въздействие на индустриализацията (Sloane, 2005). Те са били мотивирани колкото от чувство за морален дълг, толкова и от загриженост за благосъстоянието. Въпреки това през целия XIX век животът на децата е бил крехък и все още се е считал за ненужен. Викторианската сантименталност означава, че когато децата се разболяват, се смята за за предпочитане те да останат вкъщи под грижите на майките си. Това мнение е изразено в думите на Джордж Армстронг (1719-1789), така наречения „баща на педиатрията“, още през 1772 г.: „Ако отнемете болно дете от родителите му или от медицинската сестра, веднага ще разбиете сърцето му“ (цитирано в Lindsay, n.d.). Постоянно високите нива на детска смъртност в края на XIX в. (Statista, 2021 г.) означават, че само малка част от децата са се възползвали от предимствата на ранните болнични грижи. Когато през 1852 г. в Лондон е открита световноизвестната болница за болни деца на улица „Грейт Ормонд“, тя разполага само с десет легла! (Исторически проект за записване на постъпващите в болници [HHARP], 2010 г.). Тази нова детска болница, първата в Обединеното кралство, е смятана за нещо ново. Дамите от висшето общество посещавали болницата не само за да помагат на медицинските сестри и да забавляват децата, но и като модно развлечение. Една гравюра, публикувана в The Illustrated Times през 1858 г. (ibid.), загатва за мястото на играта в детското здравеопазване, което впоследствие остава неактивно в продължение на десетилетия. Гравюрата изобразява оживена сцена с много играчки, посетители и нещо, което изглежда е групова дейност, провеждаща се в детското отделение (ibid.).
Бързият напредък на индустриализацията и съответният приток на хора към градовете е съпроводен с бързо нарастваща нужда от болнични грижи и от самото начало болниците играят важна роля в грижите за деца в неравностойно социално положение (Casimir, 2019). До началото на ХХ в. болницата „Great Ormond Street Hospital“ се разраства драстично, както по размер, така и по репутация, и към 1901 г. в нея се лекуват над 2000 стационарни и почти 2500 амбулаторни пациенти (HHARP, 2010). В други части на Обединеното кралство моделът на грижа за болни деца е по-различен. Докато по-големите градове следват примера на болница „Грейт Ормонд Стрийт“, с подобни инициативи за специализирани детски болници в Манчестър, Шефилд и Глазгоу, много деца все още са обгрижвани в общи болници заедно с възрастните пациенти (Casimir, 2019). Въпреки това развитие, в началото на 20-ти век детската смъртност остава упорито висока (Statista, 2021 г.) и отговорността за това се приписва на некомпетентността и небрежността на майките (Cunningham, 2006 г.). Напредъкът в науката и технологиите в началото на 90-те години на ХХ в. води до популярно фокусиране върху хигиената, дисциплината и формирането на навици, а поведенчески психолози като Сирил Бърт (1883-1971) популяризират идеята, че отглеждането на децата е най-добре да се извършва в съответствие с тези нови научни принципи. Спазването на правилата е на дневен ред и изчезва идеята, че децата се развиват благодарение на майчината любов: отношение, което прониква в грижите за болни деца.
Положението на децата в болниците през първата половина на XX в. като цяло е нерадостно. Заради разпространението на инфекциозните болести много детски пациенти са били отглеждани в изолирани болници, често заедно с възрастни пациенти, където от тях се е очаквало да издържат на мъчително лечение и да се съобразяват с непознати порядки. Пациентите остават на легло през цялото време на престоя си, а посещенията на родителите са забранени. Освен риска от кръстосано заразяване, твърдо се е смятало, че всяка проява на емоции, предизвикана от присъствието на родителите, би нарушила процеса на лечение и възстановяване (Whitehead, 2003 г.). Нямало е дневни стаи или места за игра, нито учебни заведения, а без телефони и телевизори „това наистина е бил един изолиран свят“. (Ibid., стр. 28)
Г-жа Кларк е на 9 години, когато постъпва в болница със скарлатина през 20-те години на миналия век. Тя си спомня, че по време на 9-седмичното си престояване в болницата:
„В болницата никога не са идвали посетители, нито пък е имало дни за посещения през целия ми престой. Родителите обаче идваха до стената на болницата и се опитваха да видят децата си, ако те се намираха откъм стената на сградата. … Единственият ни контакт с членове на семейството беше махане през стената, ако леглото ви е било добре разположено“. (цитирано в Whitehead, 2003 г., стр. 28)
В годините между Първата и Втората световна война най-често срещаните форми на детски заболявания са туберкулозата (ТБ) и ортопедичните заболявания като рахит (Whitehead, 2003). И двете заболявания са свързани с бедност и пренаселеност и често налагат престой в болница за една или повече години. Детските пациенти рядко са получавали информация или обяснение за болезнените и плашещи процедури, които често е трябвало да изтърпят. Г-жа Педерсън е приета в болница през 1939 г:
„Бях доста умно дете, но не си спомням да са ми давали някакви обяснения за престоя ми в болницата. Добре си спомням, че се чувствах зле, изоставена и убедена, че съм направила нещо лошо, за да бъда затворена в такъв затвор“. (цитирано по Whitehead, 2003 г., стр. 44)
Г-жа Едуардс описва как споменът за страховете от детството може да се запази дори след 70 години:
„Бях на легло в продължение на един месец, с тръбички във врата ми, за да се отцеди [киста] (на гърлото). Страхувах се, че ако стана от леглото, тръбите в шията ми ще се разместят и главата ми ще падне!“ (цит. по Whitehead 2003 г., стр. 48)
През 30-те години на ХХ в. важни промени в обществените нагласи бележат друга промяна в мисленето за нуждите на децата, както в болест, така и в здраве. Социални реформатори като Еглантин Джеб (1876-1928), основател на фонда „Спасете децата“, се застъпват за това правата и благосъстоянието на децата да се разглеждат като универсална отговорност, а не само на семейството. През 1924 г. Джеб представя Декларацията за правата на детето пред лидери от цял свят на конвенцията на Лигата на нациите в Женева. Тази декларация е в основата на Конвенцията на ООН за правата на детето (Общото събрание на ООН, 1989 г.), която се превърна в най-широко ратифицирания договор за правата на човека в света.
Раждането на „терапевтичната“ игра
През 30-те години на ХХ век бихевиоризмът, популярен от началото на века, се сблъсква с ранната психоаналитична теория и за първи път професионално се признава, че децата имат уникални психологически, както и физически потребности. Най-накрая „хората започнаха да се вслушват в думите на децата“ (Cunningham, 2006 г., стр. 201).
Психоаналитикът и педагогът Сюзън Айзъкс (1885-1948 г.) се счита за забележително ранно влияние върху промяната на начина, по който хората разглеждат децата и грижите за тях. Тя популяризира идеята, че играта на децата е форма на себеизразяване: безопасен отдушник за техните чувства и средство, с което те могат да репетират начините за справяне с различни емоции (Mickelburgh, 2018). Айзъкс разглежда играта като средство за развитие, описвайки я като „диханието на живота за детето, тъй като именно чрез игровите дейности то намира душевна лекота и може да работи върху своите желания, страхове и фантазии, така че да ги интегрира в жива личност“ (Isaacs, 1951 г., стр. 210). Isaacs представя идеите си на широката публика, като пише рубрика със съвети за родители в списанието Nursery World. Тя насърчава родителите да бъдат по-толерантни, да проявяват интерес към това, което децата им казват, мислят и правят, и да се опитват да разберат техните тревоги и страхове (Grenier, 2009).
Детският психолог Маргарет Лоуенфелд (1890-1973) също се застъпва за играта като естествено средство за изразяване на детето, като негов „първи език“ (Goddard Blythe, 2011). Лоуенфелд обяснява, че децата обикновено „мислят с ръцете си“ и могат по-добре да изразяват мислите и чувствата си чрез игра, отколкото чрез думи (ibid.). Нейната техника „Светът“ (Lowenfeld, 2004 г.), включваща използването на пясъчна табла с малки предмети, с които децата могат да споделят историята на своя вътрешен „свят“, се превръща в проект за терапевтична игра с деца, преживели емоционална травма. Съвременникът на Лоуенфелд, Доналд Уиникот (1896-1971), развива идеята за играта като неразделна част от емоционалното развитие на детето, като и Лоуенфелд, и Уиникот признават, че стремежът към игра е потиснат, когато детето е дълбоко тревожно или стресирано (Lowenfeld, 2008). Предвиждайки бъдещата роля на професионалния специалист по игрите, Winnicott (1969 г.) пише: „Ако пациентът не може да играе, тогава трябва да се направи нещо, за да му се даде възможност да играе“.
Призив за реформа
Възникването на дисциплината на терапевтичната игра като средство за справяне с емоционалното страдание е съпроводено с медицински и академичен интерес към последиците от раздялата между родителите и децата в резултат на евакуация и загуба по време на Втората световна война (Horst & Veer, 2009). През 1939 г. Джон Рикман, лекар пише в писмо до The Lancet (цитирано в Horst & Veer, 2009 г., стр. 121): в момент, когато нуждата на детето от сигурност и утешителната сигурност на познати лица е голяма, откъсването му от родителите му ще го натовари сериозно [и може да се прояви] в незадоволителни или нещастни социални отношения по-късно в живота.
По време на Втората световна война са публикувани и редица изследвания на „ефекта на хоспитализацията“ (Horst & Veer, 2009 г., стр. 122), които установяват високи нива на смъртност сред бебетата, отглеждани в изолация в болници, в сравнение с бързото възстановяване на подобни пациенти, когато те са върнати у дома под грижите на родителите си. През 1950 г. Джон Боулби обобщава резултатите от тези изследвания в доклад за Световната здравна организация (Bowlby, 1951 г.), в който препоръчва: „живеене [от родителите] за деца под 3 години, чести посещения за деца на възраст 3-6 години („по възможност ежедневно“), назначаване на една медицинска сестра на едно дете, създаване на семейна структура, поддържане на малки отделения, облекчаване на дисциплината [и] подготовка на децата за престоя в болницата“.
В края на 40-те години на ХХ век Джеймс Робъртсън, психоаналитик в Института „Тависток“ в Лондон, се занимава с изследване на последиците от майчината депривация (Robertson & Robertson, 1971). Той изказва предположението, че емоционалните смущения в по-късен етап от живота могат да се дължат на ранно прекъсване на връзката майка-дете, каквото се случва, когато детето постъпва в болница (ibid.). През 1952 г. филмът на Робъртсън „Двегодишно дете отива в болница“ шокира професионалната аудитория с яркия си образ на дете, което е толкова емоционално разстроено от раздялата с майка си, че е оставено „напълно неосигурено в един свят, в който трябва да преживее невъзможността за преживяване“ (Cadava & Cortez-Rocca, 2006 г., цитирано в Wierzchowska, 2020 г.). Филмът е смятан за толкова взривоопасен, че е спрян от публично разпространение до 1961 г., когато предизвиква огромен обществен протест (Routledge, n.d.) и разпалва широко разпространено искане за реформа.
Въпреки това има някои доказателства за отделни опити да се направи болничното преживяване по-поносимо за децата. Снимка от 1953 г. на детското отделение в болница „Боу стрийт“ в Източен Лондон намеква за усилията да се създаде благоприятна за децата среда с пиано, мини въртележка, играчки за каране и картини по стените – въпреки че децата, които са обект на снимката, изглеждат неизменно нещастни (Hand, n.d.). На снимката се загатва за междуличностно взаимодействие между малките пациенти и техните медицински сестри, което подсказва за отношение на грижа, което рядко се е наблюдавало по време, когато психологическите нужди на децата като цяло са били слабо разбрани (ibid.). Уайтхед (2003 г., стр. 77) цитира случая на „Маргарет“, която поискала да слуша радио по време на престоя си в болница през 50-те години на ХХ в., само за да получи отговор: „Вие сте в болница за лечение, а не за да се забавлявате“.
Към края на 50-те години на ХХ век е налице очевидна необходимост от основен ремонт на здравното обслужване на децата. През 1959 г. в доклад на Хари Плат, изготвен от името на Министерството на здравеопазването (Platt, 1959 г.), са направени 55 препоръки, които включват разделяне на детските и възрастните пациенти, неограничени родителски посещения и назначаване на здравни специалисти, специално обучени за работа с деца. В доклада се предлага болниците да включват възможности за игра и обучение и децата да бъдат подготвяни за постъпване в болница в съответствие с нивото им на
(Davies, 2010 г.). Промените се налагат от дълго време и напредъкът е променлив, но, в рамките на пет години след публикуването на доклада на Плат осемдесет процента от болниците в Обединеното кралство разрешават ежедневни посещения в сравнение с едва двадесет и три процента през 1952 г. (Horst & Veer, 2009 г., стр. 135).
Появата на „дамите за игра“
През 1958 г., преди по-широките промени, препоръчани в доклада на Плат, болница „Сейнт Бартоломей“ в Лондон става първата, която назначава член на персонала с конкретната задача да „играе“ с пациентите в детските отделения. Познати като „лейди Грийнс“ заради зелените си униформи, тези „дами за игра“ първоначално идват от редиците на обучени учителки, а по-късно са медицински сестри, наети от известния институт Норланд (Национална асоциация на специалистите по здравни игри [NAHPS], n.d). Джудит Дибъл, която е била лейди Грийн през 1959-60 г., пише (лично съобщение):
Бартс (St Bartholomew’s Hospital) е пионер в създаването на длъжност, която да насърчава осигуряването на игри за децата, приети в двете детски отделения, наречени Кентън и Лукас. Бях назначена през 1959 г. като лейди Грийн. Титлата идваше от зелената униформа, която беше продължение на цвета на униформите на сестра Синя и сестра Розова в детските отделения. Игралната програма беше инициирана от една учителка и аз я замествах в отпуска по майчинство, преди да започна да уча в университета. По време на моята година в Barts работихме с пациенти с различни сложни състояния, изискващи медицинско и хирургическо лечение. В болницата постъпваха както местни деца, така и деца от чужбина, а играта се оказа най-доброто средство за комуникация.
Barts е градска болница, заобиколена от сгради, но има зелени площи и често беше възможно да се качим в градината на покрива, където имахме пясък и съоръжения за игра. Портиерките помагаха да се извеждат децата навън и да се качват с асансьорите и дори прикованите към легло деца имаха достъп до свеж въздух. Работих в тясно сътрудничество с ерготерапевта и тъй като схемата за игра беше иновация, работата в екип беше от първостепенно значение; всички бяха практични, включително медицинските сестри и медицинският персонал и техните студенти.
Отново наблюденията, направени през годините на войната, подчертаха значението на играта за децата, засегнати от емоционални травми. През 40-те години на миналия век британската благотворителна организация „Спасете децата“ (Save the Children Fund – SCF) създава детски градини за малки деца, евакуирани от градовете по време на Втората световна война, както и дневни детски градини за деца, чиито родители работят в промишлеността по време на войната. Благотворителната организация създава центрове за игра в централните части на градовете и стартира „Hopscotch“, първата група за игра във Великобритания, която се превръща в модел за последвалите болнични схеми за игра (Save the Children Fund, n.d.)
Сюзън Харви, съветник на Фонда за спасяване на децата, е призната за основател на „болничната игра“ (Harvey & Hales-Tooke, 1972 г.). През 1963 г. Харви въвежда първата група за болнични игри в Обединеното кралство в болница „Брук“ в Лондон, с одобрението на иновативния консултант-педиатър д-р Дейвид Морис и Габи Марстън като първия представител на персонала за болнични игри (NAHPS, n.d.). Това експериментално начинание е възприето с „леко недоумение, заедно със заинтересована благодарност“ от медицинските сестри и изискваше известна степен на „такт и изобретателност“ от страна на работника по игрите, прилагащ принципите на детската развитие на грижата за болни деца за първи път (Marston, 2013, p. 7). През следващото десетилетие SCF спонсорира много подобни схеми за игра в болниците, преди те да бъдат напълно интегрирани в Националната здравна служба.
През 1965 г. „шампионът на децата“ д-р Хю Джоли е друг от първите медицински консултанти, които наемат водещи на игри в болница „Чаринг Крос“ в Лондон. Като откровен защитник на грижата за детето, той твърди, че болестта на детето може да бъде напълно разбрана само в контекста на семейния опит и чувствата на родителите (Jolly, 1981 г.). В повечето случаи семейството е основният източник на подкрепа за детето, а нуждите на цялото семейство и мобилизирането на колективните му ресурси остават ключови за цялостния подход към детското здраве (NICE, 2021). Подобно на Сюзън Айзъкс, Хю Джоли беше „медиен лекар“ и популярен автор, а съветите му за „здрав разум“ включваха молба към родителите и бабите и дядовците да участват в игрите на децата си (Jolly, 1981).
Една от първите медицински сестри, наети в болнична програма за игра, е Жан Еванс (Evans, 2000). В трогателен спомен за съпругата си и за болничната игра съпругът на Жан пише как тя се е заела да докаже, че играта може да се използва като терапевтично средство за намаляване на стреса при постъпване в болница и за изграждане на естествената устойчивост на детето (ibid.). Жан създава стаята за игра като сигурна база, където децата могат свободно да „разиграват“ чувствата си в домашни условия, като по този начин създават ценна връзка с дома (ibid.). Тя работи и с родителите, за да им помогне да разберат стойността на играта и на разказването на приказки на техните деца. В днешно време това взаимодействие с родителите се е превърнало в ключова характеристика на ролята на ВПС (Starlight Children’s Foundation, 2021).
Развитието на играта в болницата трябва да се разбира в контекста на еволюцията на играта в образованието и други среди (Whitaker, 2014). Играта отдавна е приета като отправна точка за ранното образование, а връзката между играта и ученето е съживена през първите десетилетия на ХХ в. чрез влиянието на пионери в образованието като Фрьобел (1782-1852), Щайнер (1861-1925) и Монтесори (1870-1952), които подчертават емпиричния характер на ученето; и на теоретици на развитието като Виготски (1896-1934), Пиаже (1896-1980) и Ериксън (1902-1994), които твърдят, че играта има благотворно въздействие върху развитието на децата (Whitaker, 2022). Полученият в резултат на това „ориентиран към детето“ подход към образованието признава всяко дете като уникална личност със способност за самоопределяне и право на автономност (ibid.). Децата вече не се разглеждат само като „възрастни в процес на създаване“ (ibid.), а се разбират като пълноценни същества, чийто опит в настоящето има валидност тук и сега, както и за бъдещото им развитие (James & Prout, 2014). Тази концептуална промяна се отразява на начина, по който държавата възприема своята роля и отговорности не само в образователния контекст, но и във връзка със здравето и благосъстоянието на децата.
Майките предприемат действия
През 1961 г. група майки успяват да убедят болничните власти да изпълнят препоръките на доклада Platt (Williamson, 2010). Техните срещи със специалисти и други родители довеждат до създаването на мрежа от лобистки групи, които се обединяват под името Майчина грижа за деца в болница (MCCH) (ibid.). Един от пионерите в MCCH е Пег (Маргарет) Белсон (1921-2012 г.), която в продължение на почти 50 години безстрашно се бори за правата на децата в болница. Подобно на Eglantyne Jebb и Susan Harvey, Belson е „жена, изпреварила времето си“ (Walker, 2012 г., стр. 8), която действа неуморно, за да насърчи разрастващото се движение за педиатрични услуги, насочени към децата, не само в Обединеното кралство, но и в Европа и по света.
През 1965 г. MCCH променя името си на Национална асоциация за благосъстояние на децата в болница (NAWCH) и се превръща в мултидисциплинарна организация на родители и професионалисти в Обединеното кралство, определяна като „уникална група за натиск, посветена на популяризирането на посланието, че болните деца се нуждаят от нещо повече от клинично внимание, те се нуждаят от постоянните грижи на тези, които са най-близо до тях“ (Brandon et al., 2009 г., стр. 176). Подобни групи последваха в САЩ, Канада и Австралия (Shields & Mohay, 2001).
Резонно е да се зададе въпросът как майчините грижи в болницата се отнасят към развитието на болничната игра и отговорът се крие в наблюдението, че „ключът към играта и благополучието във всяка възраст е основното чувство за безопасност“ (Gordon, 2014). Както посочват и Лоуенфелд, и Уиникот, децата не се занимават свободно с игра, когато се чувстват несигурни или притеснени. Те трябва да бъдат преведени „от състояние, в което не могат да играят, в състояние, в което могат да играят“ (Winnicott, 1971 г., стр. 44). Присъствието на майката представлява сигурна основа, от която болното дете може да се чувства свободно да бъде себе си, да играе и чрез тази игра да предава своите мисли и чувства и по този начин да участва активно в грижите за него.
През 1991 г. NAWCH променя името си на Acton for Sick Children, за да отрази нарастването на здравните грижи в общността (Children’s Health Scotland, 2021 г.), и продължава да бъде влиятелен участник в правителствените консултации, като се застъпва за модел на грижи, който отговаря на социалните, емоционалните и психологическите нужди на болните деца. Children’s Health Scotland (2021 г.) и Children in Hospital Ireland (2021 г.) изпълняват подобна функция и на други места, като подкрепят правото на детето на игра и достъпа до болнични услуги, които отговарят на нуждите на цялото семейство.
Определяне на стандарти за игра в болницата
Въпреки че в доклада Platt от 1959 г. се предвижда назначаването на ръководители на игрите в детските отделения, няколко проучвания (напр. Stacey et al., 1970 г.; Hawthorn, 1974 г.) показват продължаваща липса на осигуряване на игри, „в резултат на което по-голямата част от престоя на детето се прекарва в леглото, често отегчено и нещастно“ (Hall, 1977 г., стр. 64). Съществуваше неяснота относно ролята на предложените болнични ръководители на игри, дали тя е предимно за забавление и развлечение на малките пациенти, или трябва да има по-скоро терапевтична или образователна стойност. Това е дебат, който остава актуален за HPS и до днес (Whitaker, 2022).
Проучване на игрите в болниците от 1970 г. (Hall, 1975, цитирано в Hall, 1977) идентифицира три различни вида осигуряване на игри: изпращане на младши медицински сестри в качеството на развлекателни или забавни; наемане на учители с образователна цел; и назначаване на работници или терапевти за игри чрез доброволни организации, с акцент върху физическата или ерготерапията. Не бяха установени ясни стандарти за това какво се очаква да правят тези ръководители на игри, което води до променливо тълкуване на техните роля. Последвалото смесване на очакванията доведе до размиване на границите между ръководителите на игри и родителите, както и между ръководителите на игри и медицинските сестри. Hall (ibid.) цитира примери за водещи на игри, които споделят медицинска информация с родителите и изпълняват по същество основни сестрински задачи.
През 1972 г. Министерството на здравеопазването и социалното осигуряване на Обединеното кралство (DHSS) създава експертна група за игрите на деца в болница, която да изготви така необходимите насоки за болничните власти. В последвалия доклад от 1976 г. се подчертава необходимостта на детето от игра както за неговото „нормално развитие“, така и за облекчаване на стреса, свързан с хоспитализацията му (DHSS, 1976). Най-важното е, че в доклада се препоръчва назначаването на „работници по игрите, които да посрещат нуждите на децата от игри“, като се признава, че „децата в болница се нуждаят от емоционална подкрепа и разбиране, за да могат да играят“ (ibid.).
Става ясно, че ръководителите на игри, работещи в болници, се нуждаят от ясно дефинирана роля и професионална идентичност и именно с тази цел е създаден първият курс за обучение на специалисти по игри в болници под ръководството на Сюзън Харви, Габи Марстън и д-р Хю Джоли, последван две години по-късно от учредяването на Националната асоциация на специалистите по игри в болници (NAHPS, n.d.).
Въпреки това едва през 1990 г. и публикуването на „Управление на качеството за деца: Играта в болницата (Hogg & Rodin, 1990 г.), когато предоставянето на болнични услуги за игра ще получи пълно признание като съществен компонент на педиатричното здравеопазване. В доклада се признава, че услугите за игра изискват специализиран опит и квалифициран персонал, както и отделна идентичност в рамките на системата на здравеопазването. В него се подчертава, че игрите с децата са нещо, което всеки, който участва в грижите за тях, трябва да прави, като се посочва, че ЛЗБП са „помощници“, както и „доставчици на услуги“ с роля да образоват и насърчават други служители и родители относно стойността на игрите (ibid.). Ясното послание е, че играта е централна част от качеството, а не „допълнителна екстра“, и че всички деца, които посещават или остават в болницата, включително братята и сестрите на пациентите, трябва да имат достъп до игра, организирана от подходящо квалифициран специалист по игрите, в „среда, в която те могат да играят и да се държат възможно най-нормално“ (ibid.).
Фокус върху правата на децата
През 1993 г. е създадена Европейската асоциация за деца в болница (EACH) като международна организация, обединяваща неправителствени сдружения с нестопанска цел, ангажирани с благосъстоянието на децата в болница и други здравни услуги (EACH, n.d.). Хартата на EACH служи за основа на законодателството в областта на педиатричното здравеопазване и професионалните насоки в Европа и извън нея и включва твърдението, че децата в болница трябва да имат „пълна възможност за игра, отдих и образование, съобразени с тяхната възраст и състояние, и да бъдат в среда, проектирана, обзаведена, снабдена с персонал и оборудвана така, че да отговаря на техните нужди“ (ibid., член 7). В хартата се твърди още, че за улесняване на тази игра следва да бъде осигурен подходящо квалифициран персонал.
Хартата на EACH също така признава, че децата се нуждаят от навременна и точна информация, съобразена с тяхната възраст и разбирания, за да могат да запазят чувството си за контрол и да участват във всички решения, свързани с грижите за тяхното здраве (пак там, членове 4, 5). В нея се посочва терапевтичният потенциал на играта в болницата: като средство за споделяне на информация и подготовка за клинични процедури (напр., West et al., 2020); като помощно средство за справяне с болката и емоционалния стрес (напр., Ullan & Belver, 2019); и като средство за изразяване и съобщаване на силни чувства (напр., Matsudaira, 2022). Този фокус върху терапевтичните ползи от играта в болницата повиши статута и интеграцията на ЗПС в мултидисциплинарния екип, като същевременно постави нова дилема. В много от по-големите детски болници недостатъчният персонал (Starlight Children’s Foundation, 2021) означава, че игрите се предоставят изключително по направление, чрез предоставяне на фокусирани терапевтични интервенции на отделни деца. Това създава риск нуждата на детето от „нормализираща“ домашна, социална игра, улеснена от такива като Габи Марстън и Джийн Евънс, да бъде изместена на заден план в по-специализирани „игрови интервенции“ (Hubbuck, 2009, с. 138), вместо да бъде призната за основата, от която зависи цялата останала терапевтична подкрепа. Frohlich et al. (2013) предупреждават, че присвояването на играта за външни цели, колкото и добронамерено да е то, „може да подкопае насърчаването на играта като социално-културно поведение, насърчаващо здравето в практиката“.
През 2003 г., четиридесет години след създаването на първата схема за болнична игра, „Болничната игра“ навършва пълнолетие с публикуването на „Да започнем правилно“: (Министерство на здравеопазването, 2003 г.), която определя национален стандарт за грижи за деца в болница, включително рутинно предоставяне на услуги за игра, въпреки че никога не е включена в политиката. Признавайки уникалните нужди на децата, NSF включва признанието, че „децата, които посещават или пребивават в болница, имат основна нужда от игра и отдих“ и че тя „трябва да бъде задоволявана рутинно във всички болнични отделения, предоставящи услуги за деца“, включително за новородени и за братята и сестрите на пациентите (ibid., p. 14). НФС подкрепя терапевтичния потенциал на играта „като начин да се помогне на детето да: усвои нова информация; да се приспособи към потенциално плашеща среда и да придобие контрол над нея; да се подготви да се справи с процедури и интервенции“ и препоръчва децата, които са настанени в болница, да имат „ежедневен достъп до специалист по играта“, който да моделира използването на техники за игра, които другите членове на мултипрофесионалния екип могат да възприемат (пак там, стр. 15). От педиатричния екип се очаква да може да предлага „разнообразни игрови интервенции в подкрепа на детето на всеки етап от пътуването му през болничната система“, включително в спешното отделение (ibid.).
Учене от историята: появата на HPS в Япония.
През 2007 г. е създаден първият курс за обучение по HPS в Япония в отдела за младши колежи на университета в Шизуока, основан на модела за обучение в Обединеното кралство (Japan Hospital Play Association [HPS Japan], 2007 г.). Курсът възниква по вдъхновение на Чика Мацудайра, социален работник и игротерапевт, преминал обучение за специалисти по игри в Обединеното кралство, и е изцяло финансиран от Министерството на образованието, културата, спорта, науката и технологиите на Япония.
Въвеждането на играта в японските здравни заведения от самото начало се сблъска с две сериозни пречки. Първо, в традиционната японска система на здравеопазване съществуваше значителна разлика в статута на медицинския персонал и персонала, занимаващ се с игри, която изглеждаше непреодолима. За разлика от сферата на социалното осигуряване, които се противопоставят на йерархичните разделения, в началото на ХХІ век в Япония все още има силно чувство за йерархия в медицинската професия и това затруднява новоквалифицираните болнични лекари да се позиционират като „специалисти“. Втората културна спънка беше липсата на споделена ценност за играта в здравеопазването. Процедурната подготовка и подкрепа, извършвани от новите ЗОП, бяха изтъквани, докато основната „игра“, на която се основаваха, беше пренебрегвана. При пренебрегване на игровия елемент децата пациенти бяха лишени от чувство за контрол и, при подкопано достойнство, не можеха да получат и изпитат пълните ползи от терапевтичната интервенция. Изправен пред тази безизходица, професор Мацудайра се обръща към Обединеното кралство – страната, в която „болничната игра“ се е зародила преди половин век. Проучването на историята на професията, причините за нейното възникване и процесите, които са довели до сегашната ѝ конфигурация, разкрива добре извървян път от липсата на знания и разбиране до здравната система, която е намерила начин да приспособи играта. Интервютата с трима специалисти по здравни игри, които са били сред първите, обучени в Обединеното кралство през 70-те години на миналия век, разкриха история, която съвпада с настоящия японски сценарий. Обединеното кралство от „миналото“ се е превърнало в Япония от „настоящето“, а запознаването с битките и победите на пионерите на болничната игра разкрива пътя към бъдещето на болничната игра в Япония. Както и в Обединеното кралство, бъдещата история на болничната игра в Япония ще зависи от издирването на факти от миналото, четенето на миналото и практикуването на „диалог между миналото и настоящето“. Натрупаната мъдрост на хора като Робъртсън (1958 г.), Уиникот (1968 г.) и Харви (1972 г.), които признават, че играта е най-яркият израз на детското съществуване, е по-актуална сега, в условията на глобална пандемия, отколкото когато и да било (Starlight Children’s Foundation, 2022 г.).
Визия за бъдещето
Културната промяна обикновено възниква в резултат на изразено обществено недоволство от статуквото и появата на последователна визия за това как нещата могат да се променят към по-добро (Lowe, 2005). Виждаме това във връзка със създаването на детски болници през XIX в., въвеждането на схеми за игра в болниците след доклада на Плат от 1959 г., както и съсредоточаването върху правата на децата в резултат на комбинирано родителско и професионално лобиране през последните десетилетия на XX в. НСД на децата (2003 г.) възниква в резултат на правителствено разследване на „излишните“ смъртни случаи в детско кардиологично отделение, което установява порочна система на грижи, характеризираща се с лоша екипна работа между специалистите (Kennedy, 2001 г.). Кенеди затвърди мнението, че здравните специалисти, които се грижат за деца, трябва да могат да ги изслушват, да зачитат нуждата им от информация и „да бъдат подготвени и способни да дават такава информация в нужното количество и по подходящ за възрастта на детето начин“, както и че това изисква специфични умения и обучение (ibid., pp. 431-2). Основното послание на доклада от разследването изглежда очевидно: че децата са различни от възрастните и трябва да получават грижи, предоставяни от подходящо обучен персонал. Това със сигурност не е нова идея; тя подсилва основния принцип на доклада Platt отпреди повече от 40 години и принципа, залегнал в основата на Хартата на децата от 1819 г.
През 2010 г. правителството на Обединеното кралство възложи цялостен преглед на услугите на NHS за деца и млади хора. В този преглед (Kennedy, 2010 г.) се подчертава сложността на грижите за деца и значението на координирането на услугите спрямо нуждите на детето. Той включваше конкретно позоваване на нуждата на детето от терапевтична игра (ibid, p. 64). Кенеди изтъква стойността на холистичния подход към здравното обслужване на децата, при който всеки аспект на грижите се оценява еднакво. Той твърди, че специалистите по здравни игри, подобно на други маргинализирани професии, „не бива да се разглеждат като излишен лукс, от който да се отърват, когато парите са малко“, а трябва да се разглеждат като „част от необходимия персонал … от решаващо значение за опита, който детето може да има от грижите в и извън болницата“ (ibid., 101). Въпреки това, двадесет години след доклада на Кенеди, изследване на фондация „Starlight Children’s Foundation“ (2022 г.) разкрива, че една трета от болниците в Обединеното кралство все още нямат специален специалист по игрите и че в много от тях липсват най-основните ресурси за игри (ibid.).
Субективният опит на детето от грижите и лечението му вече се счита за ключов резултат от здравното обслужване (Kennedy, 2010, стр. 65) и се очаква то да бъде активен участник в планирането и осъществяването на тези грижи (NICE, 2021, стр. 63). Cunningham (2006 г., стр. 245) отбелязва, че основната разлика между детството в днешно време и живота на детето преди 150 години, когато за първи път са въведени детските болници, е, че в миналото се е предполагало, че децата „имат способности, които сега рядко смятаме, че имат“. Кънингам ни напомня, че децата са способни на много повече, отколкото им признаваме, и че рискуваме да омаловажим техните способности и устойчивост, ако желанието ни да ги „защитим и осигурим“ попречи на потенциала им за самоопределяне. Играта в болница дава на болните деца глас и им дава възможност да бъдат активни участници в срещите си с медицинското обслужване.
Заключение
Играта е по-скоро процес, отколкото резултат, и играта в здравните заведения представлява ценна възможност за детето да открие повече за себе си и за своя потенциал в света. Специалистите по здравни игри от 2020-те години, подобно на своите пионерски предшественици, са се превърнали в представители на по-широко движение за игра, което се застъпва за това децата да имат време, пространство и възможност за самостоятелна игра като основно човешко право (Voce, 2015 г.) и като ключов фактор за здравето и благосъстоянието през целия живот (Whitaker & Tonkin, 2021 г.).
Шестдесет години след основаването на болничната игра в Обединеното кралство и петнадесет години след въвеждането на болничната игра в Япония има широко разпространени международни доказателства за ролята на играта като ключов компонент на детското здравеопазване (Perasso, 2021; Perasso & Ozturk, 2022) и подновен стремеж за политическо признаване на правото на детето да играе в болест и здраве (Starlight Children’s Foundation, 2022).
Играта е акт на живот в настоящето. Когато децата играят, те живеят в „настоящия момент“, без да се позовават нито на миналото, нито на бъдещето. Чрез играта си децата създават своя собствена история, надграждайки настоящия момент, за да начертаят пътя към останалата част от живота си. Именно дарът на играта за „живот в настоящето“, а не „за бъдещето“, дарява децата с вътрешните ресурси и устойчивост, за да създадат за себе си бъдеще, изградено върху мъдростта на историята.
Оригиналната статия може да се прочете тук
